Огнестрельные ранения

Прямая кишка в условиях войны составляют от 0,15 до 0,5% всех ранений. Из них внутри-брюшных около 5% (Н. Н. Самарин). Различают ранения касательные, фронтальные, сагиттальные, косые и вертикальные. При прохождении через прямую кишку пули или осколка образуются обычно два отверстия — входное и выходное, за исключением касательных и некоторых вертикальных ранений, где возможно одно отверстие. Огнестрельное ранение прямой кишки редко бывает изолированным, т. к. при прохождении ранящего снаряда на его пути повреждаются мягкие и костные ткани, а также предстательная железа и другие органы (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники и др.). Ранения прямой кишки относятся к тяжелым, а при сочетании вне- и внутрибрюшных ранений или при одновременном поражении мочевых путей и костей таза такие ранения протекают весьма тяжело, давая высокую летальность.

По данным Н. Н. Самарина, при огнестрельных ранениях ампулярной части П. к. летальность в течение первой недели после ранения доходит до 40 %.

Распознавание повреждений и ранений прямой кишки легко при значительных повреждениях и ясности направления хода ранящего предмета. При небольших повреждениях кишки и расположении входа в раневой канал не в непосредственной близости от заднего прохода и прямой кишки, например в ягодичной области, в нижней половине живота, а иногда в районе тазобедренного сустава, повреждение кишечной стенки, особенно во внебрюшной части кишки, легко может быть просмотрено. Этому способствует отсутствие кровянистых выделений вследствие замыкания сфинктера. Поэтому при всяком повреждении крестцово-тазовой области и нижней половины живота следует производить обследование прямой кишки, начиная с наружного осмотра промежности и заднего прохода и обязательного пальцевого исследования и осмотра прямой кишки через анальное зеркало. При обнаружении патологических выделений в ампуле (кровь, слизь, гной, примесь мочи) следует по возможности произвести ректороманоскопию. Весьма важно установить точную локализацию раны, ее размеры, ход и вовлечение соседних органов. Появление в ране мочи, а также примеси кала и газов в моче свидетельствует об одновременном повреждении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.

Отличить повреждение пузыря от ранения мочеиспускательного канала легко удается при помощи катетера: если через него поступает моча с примесью кала и кишечных газов, то имеется ранение пузыря; при ранении уретры катетеризация часто не удается; если же катетер ввести в пузырь, то из него идет чистая моча. Повреждение костей таза сопровождается сильными болями при перемене положения и более значительным кровотечением из раны; оно сравнительно легко выявляется на рентгенограммах. Внутрибрюшное ранение вскоре дает себя знать реакцией со стороны брюшины, напряжением брюшной стенки, учащением пульса, подъемом температуры, сухостью языка, т. е. выраженными симптомами раздражения и воспаления брюшины.

Перевозка раненого должна производиться в сидячем или полусидячем положении во избежание затекания кала, мочи и крови в брюшную полость в случае повреждения брюшины. Для обработки раны нужна хорошая ориентировка в локализации и степени повреждения, для чего иногда приходится расширять рану или идти на рассечение сфинктера и стенки кишки, а для лучшего доступа — на резекцию копчика и части крестца. При подозрении на повреждение внутрибрюшной части кишки показано неотложное чревосечение и зашивание дефекта с удалением проникших в брюшную полость инородных тел, обрывков одежды, крови и кишечного содержимого, с введением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, колимицин) и оставлением тонкого катетера, через который 1—2 раза в сутки вводят антибиотики. Наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную или поперечную ободочную кишку с целью отведения каловых масс от нижележащей поврежденной кишки оказывает весьма благоприятное действие на ход заживления и должно широко применяться при всех внутрибрюшных и значительных внебрюшных ранениях прямой кишки. Только при небольших повреждениях нижнеампулярной и анальной областей можно попытаться обойтись меньшим вмешательством типа сфинктеротомии сзади (Н. Н. Петров) или рассечением сфинктера и стенки кишки до раневого дефекта. В некоторых случаях можно по расширении раны или после резекции копчика для обнажения кишки зашить дефект в стенке двумя рядами швов, но рану даже после самой тщательной обработки не следует зашивать наглухо, а лучше вести ее открытым методом. В ряде случаев необходимо воспользоваться дополнительными разрезами для вскрытия и дренирования полостей и затеков в малом тазу. После заживления раны нередко остаются прямокишечные или прямокишечно-пузырные, прямокишечно-влагалищные свищи. При глубокоидущих трубчатых свищах все рубцовые ткани вокруг свища должны быть иссечены, кишка по возможности хорошо мобилизована, а образовавшийся после иссечения свища дефект закрывается 2—3 рядами узловых инвагинирующих швов без захвата слизистой оболочки. Губовидные свищи зашивают (по А. В. Мельникову) также 2—3 рядами узловых швов после отсепарования краев кишки с небольшими кожными лоскутами, вворачиваемыми в просвет. Для обеспечения хорошего заживления зашитого свища необходимо наложить временную колостомию на сигмовидную кишку.

Перейти на страницу: 1 2

Мое меню