Около трети больных с последствиями травм, нуждающихся в восстановительном лечении в учреждении реабилитации, составляют пациенты с последствиями травм кисти. Частота этого вида повреждения, сложность лечения и требования к восстановлению функции кисти как органа труда определяют необходимость дополнения и конкретизации общепринятых принципов организации реабилитации.
Основные вопросы, решение которых позволило сформулировать принципы реабилитации этой группы больных, включали:
— определение показаний к направлению больных в учреждения реабилитации и оптимальных сроков начала восстановительного лечения;
— выбор адекватных программ поэтапных восстановительных мероприятий;
— организация направленного функционального обследования с целью контроля и коррекции реабилитации;
— определение критериев оценки эффективности проводимого восстановительного лечения.
На основании наличия стойких функциональных нарушений при различных нозологических формах травм кисти, можно уточнить показания для направления этой группы больных в учреждение реабилитации. Они включают больных:
— с переломами средних, основных фаланг пальцев, пястных костей со смещением отломков (изолированных, множественных, сочетанных с повреждениями сухожилий, нервов);
— с переломами костей запястья;
— с повреждениями сухожилий сгибателей, разгибателей кисти и пальцев;
— с ампутационными культями пальцев кисти, сопровождающимися контрактурами в суставах пальцев;
— с прочими повреждениями кисти, сопровождающимися контрактурами в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах.
В восстановительном лечении больных с последствиями травм кисти целесообразно различать 3 этапа: период иммобилизации, съемной гипсовой повязки или «окна», и заключительный период — восстановление силы, выносливости мышц и координации движений. Мероприятия в первом и втором периодах реабилитации направлены на стимуляцию процессов, формирующих костеобразование, предупреждение функциональных изменений, связанных с иммобилизацией, ликвидацию или уменьшение болей, нормализацию трофики тканей, улучшение местного кровообращения, улучшение общего состояния больного. Для реализации этих задач комплексное восстановительное лечение I периода включает медикаментозную терапию, физио- и кинезотерапию, имеющие в виду сегментарное воздействие и воздействие на свободную симметричную конечность. Во втором периоде основное внимание отводится физиотерапии.
После снятия иммобилизации первостепенной задачей является восстановление координация движений, мышечной силы, объема движений в поврежденной кисти, ликвидация трофических нарушений. Большое значение в этом периоде отводится физической тренировке. Она включает индивидуальную и групповую гимнастику, трудотерапию. Индивидуальная лечебная гимнастика назначается 3—4 раза в день. Проводятся активные, пассивно-активные и пассивные упражнения. Необходимо при этом иметь в виду, что пассивные движения в суставах кисти лучше проводить лишь до границы боли (редрессирующие движения кисти противопоказаны). Для тренировки силовых, амплитудных и координационных движений кисти используется большой набор различных приспособлений. С помощью последних возможна тренировка различных видов захватов кисти: шарового, цилиндрического, щипкового, крючкового, движений в лучезапястном суставе, а также пронационно-супинационных движений предплечья. Приспособления для тренировки имеют разную поверхность (гладкую, шероховатую, мягкую, твердую), а также разный вес.
Кроме индивидуальных упражнений, в этот период целесообразно проведение групповых занятий, для чего в группу подбирают больных с одинаковой или однотипной дисфункцией кисти. Занятия проводит инструктор по лечебной физкультуре за общим столом, для каждой группы используется апробированный комплекс упражнений с различными предметами и без них. В комплексе упражнений предусмотрена не только тренировка кистей, но и мышц предплечья, плеча и плечевого пояса, от состояния которых в большой степени зависит функция кисти.
Особое место в комплексе реабилитационных мероприятий этой группы больных принадлежит трудотерапии, восстановительная ценность которой для больных с повреждениями кисти исключительно велика. Используемые в цехе «промышленной реабилитации» специально сконструированные ручки, насадки и рычаги управления разных форм, диаметра и. конфигурации к настольным сверлильным станкам, механическим и пневматическим приспособлениям позволяют тренировать различные виды движений в суставах пальцев и лучезапястном суставе в заданном темпе, с дозированным сопротивлением в статическом и динамическом режимах.
Программа комплексного восстановительного лечения строится по индивидуальным графикам. Характер, последовательность и сочетание различных физио- и кинезопроцедур в значительной мере должны определяться на основании подробного анализа функционального состояния кисти больного: данных биомеханических, психофизиологических исследований, а также показателей периферической гемодинамики и состояния нервно-мышечного аппарата. Наш многолетний опыт показал, что информативными методами функционального обследования, отражающими состояние поврежденной кисти и динамику восстановления для больных с переломами костей без смещения отломков, являются: в период иммобилизации - тепловидение, реовазография; в постиммобилизационном периоде - биомеханические методы, электромиография и кож-термометрия. Для больных с множественными переломами, повреждениями костей кисти
со смещением отломков,
повреждениями сухожилий комплекс функциональных методов исследования должен включать тепловидение, артериальную осциллографию, реовазографию, кожную термометрию, электромиографию и биомеханические методы.
Достаточно принципиальным является вопрос оценки эффективности реабилитации разных групп больных с последствиями травм кисти. Является целесообразным разделение с этой точки зрения больных на 2 группы. В первую должны войти больные с травмами кисти, имеющие функциональные нарушения, при которых комплексное и целенаправленное восстановительное лечение может оказать существенное влияние на продолжительность временной нетрудоспособности. Экономическая эффективность восстановительного лечения этой группы больных должна рассчитываться по показателям сокращения сроков нетрудоспособности. Во вторую группу должны быть выделены больные с характером и степенью выраженности функциональных нарушений и физических дефектов, которые обусловливают их отнесение к
«потенциальным инвалидам». Реабилитация этих больных должна быть направлена на профилактику инвалидности. В этом случае более продолжительные сроки временной нетрудоспособности оправданы: экономический эффект реабилитации определяется по показателям «предупрежденной инвалидности». Естественно при этом, что во вторую группу не входят больные с анатомическими дефектами, характер
которых определяет инвалидизацию.
Таковы, основные принципы организации и оценки эффективности реабилитации больных с последствиями травм кисти