Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.
Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120—130 в минуту, т. е. происходит тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Больные I класса тяжести могут иметь этот уровень нагрузки на 16-20-й день болезни, II класса — на 17—20-й, III класса - на 19-21-й день болезни.
При повторном инфаркте миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса на 3—4 дня позже. Больным IV класса эта ступень активности и комплекс лечебной гимнастики № 4 предписываются в индивидуальные сроки.
Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80—90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1— 1½ км, имея свободный режим в пределах отделения. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в пределах комплекса № 4, увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК. Для движений, не связанных с выраженным усилием, темп выполнения упражнений средний, а для требующих усилия упражнений рекомендуется темп медленный. После движений, которые могут вызвать головокружение, а также после упражнений со значительными усилиями необходимы паузы для отдыха, составляющие 15—20% от продолжительности всего занятия.
Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21—26-й день болезни, II класса — на 21—30-й день болезни, IV —в индивидуальные для каждого больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для больных I класса и на 3—4 дня — для II и III классов.
Ступень IV включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2—3 км в 2—3 приема. Темп ходьбы —80—100 шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы рассчитывается с помощью следующей математической формулы:
X =0,042*М+ 0,15*Ч+ 65,5,
где X — оптимальный темп ходьбы для больного, перенесшего ИМ; М — пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы; Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при проведении пробы на велоэргометре.
За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-й и 2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.
Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть проведена вследствие других причин, можно провести пробу с дозированной ходьбой, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больному назначают ходьбу в различном темпе, начиная с 70—80 шагов в минуту. Продолжительность ходьбы в этом темпе до 500 м. При отсутствии признаков неадекватной реакции после 5—10-минутного отдыха назначают ходьбу в темпе на 10 шагов больше первоначального и так далее до появления начальных признаков ишемии миокарда или общей усталости больного.
Темп ходьбы, при котором выявляется депрессия сегмента SТ или нарушение ритма, или максимальная для данного возраста ЧСС по таблице Андерса, является пороговым.
Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики №4. При хорошей переносимости увеличивают число повторений упражнений. Нагрузку можно повысить за счет ускорения темпа выполнения упражнений, усложнения отдельных упражнений и введения в комплекс таких упражнений, как маховые движения выпрямленной ногой, резкие вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук, ходьба с высоким подниманием колен и т. д.
Комплекс лечебной гимнастики № 4 больные выполняют до перевода в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория. В случае выписки домой больные продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4 и дома. Уровень нагрузок IV ступени больные имеют до перевода их в санаторий: примерно до 30-го дня болезни - больные I класса тяжести, до 31-45-го-II и 33—45-го - III класса; IV класс тяжести предопределяет индивидуальное определение сроков и этого уровня активности.