Несравненно большее значение имеет распространение рака по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазы рака прямой кишки могут распространяться по трем путям оттока лимфы:
1) вверх и кзади в аноректаль-ные узлы, затем в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и дальше в забрюшинные, преаортальные и парааортальные лимфатические узлы;
2) в стороны и вверх вдоль средних прямокишечных артерий к подчревным и подвздошным лимфатическим узлам;
3) вниз и в стороны по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам к паховым узлам.
Из всех этих путей наиболее важным является первый, т. к. метастазирование по верхним прямокишечным лимфатическим сосудам может иметь место при раке любой локализации. Метастазирование по средним и нижним лимфатическим сосудам может произойти при раках нижней половины ампулы или при более высоко расположенных опухолях, сопровождающихся блокадой верхних путей оттока лимфы. Наступающий ретроградный ток лимфы может привести к образованию ретроградных метастазов, расположенных дистальнее нижнего края опухоли. Они возникают сравнительно редко (в 1—2% всех случаев, по В. Н. Демину) и только при распространенных раках. Вообще же метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются довольно часто — более чем у 50% больных, подвергшихся радикальному хирургическому лечению [Дыокс (С. Е. Викев)].
Тщательное исследование околокишечной клетчатки позволяет обнаружить проникновение раковых клеток в венозные сосуды у значительной части больных (от 16 до 30%, по разным авторам), что является указанием на реальность распространения рака по току крови и угроз образования висцеральных метастазов. Большинство таких больных погибает в первые три года от отдаленных метастазов. Точно так же плохим прогностическим признаком следует считать обнаружение раковых комплексов в периневральных промежутках, что резко повышает опасность местных рецидивов.
Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в печени, куда они попадают по системе портальной вены. Сравнительно часто наблюдаются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, по брюшине и в легких, иногда в яичниках, костях, надпочечниках и других органах.
Клиническая картина и течение. Локализация опухоли в прямой кишке имеет важное значение для клиники и выбора метода лечения. Не все отделы прямой кишки поражаются раком одинаково часто. Примерно половина всех раков локализуется в среднем и нижнеампулярном отделах, более ¼ располагается в верхнеампулярном и надампулярном (ректо-сигмоидном) отделах. В самой дистальной — промежностной — части кишки раки локализуются реже. Сравнительно чаще раки возникают на передней и задней стенках и относительно реже на боковых стенках. Однако далеко не во всех случаях можно с уверенностью установить место появления опухоли, т. к. к моменту установления диагноза свыше чем у 50 % больных она занимает более полуокружности кишки, а в ½ случаев оказывается уже циркулярной. Это особенно часто наблюдается в верхней части кишки (верхнеампулярный и надампулярный отделы). Для средне- и нижнеампулярного отделов характерны экзофитные или язвенные формы, захватывающие обычно не всю окружность кишки.